外科学核心考点——急性腹膜炎与腹部闭合性损伤

急性腹膜炎是外科最常见的急腹症之一，腹部闭合性损伤是外科急诊的常见情况。两者都涉及腹膜刺激征的识别和处理，是外科基本功的重要内容。

一、急性腹膜炎的分类与临床表现

急性腹膜炎按病因分为继发性腹膜炎(最常见，继发于腹腔脏器穿孔、损伤、感染等)和原发性腹膜炎(少见，细菌经血行或淋巴道进入腹腔)。按病变范围分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。按病理分为浆液性、化脓性、纤维素性和坏死性腹膜炎。

主要症状是持续剧烈的腹痛(原发部位最明显、弥漫至全腹、咳嗽和移动时加剧)，伴恶心呕吐、发热。最重要的体征是腹膜刺激征——压痛、反跳痛和腹肌紧张(“板状腹”是胃十二指肠穿孔的典型表现)。辅助检查可见血白细胞和中性粒细胞明显升高，腹部X线可见膈下游离气体(提示空腔脏器穿孔)。治疗原则是：非手术治疗(半卧位、禁食、胃肠减压、抗生素)和手术治疗(剖腹探查清除病灶、冲洗腹腔、引流)相结合。

二、腹部闭合性损伤——实质性脏器与空腔脏器损伤的鉴别

腹部闭合性损伤常见于车祸、坠落、打击等。实质性脏器损伤(肝、脾、肾)以出血和休克为主要表现——腹腔内出血导致腹痛、腹部膨隆、移动性浊音阳性、血压下降、脉搏增快。空腔脏器损伤(肠、胃、膀胱)以腹膜炎为主要表现——腹膜刺激征明显、可出现膈下游离气体。

脾脏是最容易受损的腹部实质性脏器(尤其是病理性脾大时)。脾破裂表现为左上腹痛+内出血征象+休克，诊断首选腹部B超或CT，治疗以手术为主(部分可行保守治疗)。肝破裂表现为右上腹痛+内出血+腹膜刺激征，病情较脾破裂更复杂，常需手术治疗。小肠损伤是最常见的空腔脏器损伤，表现为腹膜炎征象+膈下游离气体，诊断明确后需手术修补或切除。

三、腹部闭合性损伤的诊断处理原则

对腹部闭合性损伤的诊断应遵循“有无内脏损伤→实质性还是空腔脏器损伤→是否需急诊手术”的逻辑顺序。对于血流动力学不稳定的患者，应急诊手术探查。对血流动力学稳定者，可先行腹部B超或CT检查明确诊断，再决定治疗方案。

急腹症是外科考试的重点内容。暑期复习建议把急性腹膜炎的临床表现和腹部闭合性损伤的鉴别要点结合临床病例来理解。复习中遇到任何疑问，欢迎随时咨询启航考研!