この文章では、失敗を繰り返さないように、どんな取り組み方が有効だと言っているか。
A : 責任ある地位にたつ人が、慎重に発言し行動すること
B : 失敗の原因や背景を、一つずつ調べて対策を立てること
C : 組織内部のシステムを見直し、情報伝達が滞らないようにすること
D : 事件や事故に直接または最後に関係した人を洗い出して調査すること
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