诊断学核心考点——腹痛的诊断与鉴别诊断

腹痛是临床上最常见的症状之一，从轻微的胃肠炎到致命的腹主动脉瘤破裂、急性胰腺炎、肠系膜缺血，病因极其复杂。急腹症是外科最常面对的临床情况，也是考研诊断学和内科学/外科学的重要考点。

一、腹痛的病因分类——按发病机制分三类

内脏性疼痛——由内脏器官的牵拉、痉挛、膨胀或缺血引起，定位模糊、性质钝痛，如早期阑尾炎的脐周痛、胃溃疡的剑突下痛。体壁性疼痛——由壁层腹膜受刺激引起，定位精准、疼痛锐利，如阑尾炎后期转移至右下腹麦氏点的固定痛。牵涉痛——内脏疼痛在体表特定区域的投射，如胆囊炎时的右肩胛部牵涉痛(C₃-C₅皮节)、心梗时的左肩臂牵涉痛。

二、急腹症的鉴别诊断要点

急性阑尾炎的特征是转移性右下腹痛(脐周→右下腹麦氏点)，伴发热、恶心呕吐、白细胞升高。急性胆囊炎表现为右上腹痛(Murphy征阳性)，向右肩胛放射，伴发热、恶心、B超发现胆石或胆囊壁增厚。急性胰腺炎表现为上腹部剧烈疼痛向腰背部放射，伴恶心呕吐、血清淀粉酶/脂肪酶升高(>正常上限3倍)。胃十二指肠穿孔表现为突发上腹部刀割样剧痛，迅速播散至全腹，呈“板状腹”，X线可见膈下游离气体。肠梗阻表现为阵发性腹部绞痛，伴呕吐、腹胀、停止排便排气，X线可见气液平面。肾绞痛为腰背部剧烈绞痛向下腹部放射，伴血尿。

三、腹痛的诊断思路——按“九步法”系统排查

腹痛的诊断建议按照“部位+性质+放射+诱因+缓解因素+伴随症状+体格检查+辅助检查+既往史”的系统思路进行。首先要通过问诊明确疼痛的位置、性质和放射方向，再结合伴随症状(发热提示感染、呕吐提示胃肠道梗阻、黄疸提示肝胆疾病、血尿提示泌尿系结石)缩小范围，最后通过体格检查(压痛、反跳痛、肌紧张)和辅助检查(血常规、淀粉酶、B超/CT)确定诊断。

急腹症是外科急症处理的典型场景，暑期复习建议把常见急腹症的鉴别要点整理成对比表格。复习中遇到任何疑问，欢迎随时咨询启航考研!